Vanaf € 25/jaar ontvangt u 4 keer/jaar ons Magazine.
Uw donatie: € 5,00 Per maand
Voorletters
Tussenvoegsel
Naam
Geslacht Man Vrouw
Geboortedatum
Adres
Postcode
Woonplaats
Land
E-mail
Telefoonnummer
Bankrekening
Hierbij machtig ik Alzheimer Nederland om per maand € 5,00 van mijn rekening te schrijven voor mijn donateurschap.
Uw gegevens
Man
