Ja, ik word collectant!

• Aanhef *
  • De heer
  • Mevrouw
• Voorletters *
• Tussenvoegsel
• Achternaam *
• Straat *
• Huisnummer *
• Postcode *
• Woonplaats *
• E-mailadres *
• Telefoon *
• Geboortedatum *
  - -
• -
  • Ja, houd mij per e-mail op de hoogte over actuele informatie over de collecteweek (max. 4 keer per jaar)
• Met dit formulier schrijf je je in als collectant. Heb je naast het collecteren ook interesse om de collecte bij jouw in de buurt te organiseren? Geef dat dan hieronder aan. Als organisator zorg je onder andere voor de uitgifte en inname van de collectebussen richting collectanten.
• -
  • Ja, ik ontvang graag meer informatie
  • Nee, geen interesse
•  

 

*Alzheimer Nederland gebruikt je geboortedatum om te controleren of je de juiste leeftijd hebt om te mogen collecteren en om de leeftijd van onze collectanten anoniem te analyseren.